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Es usted: Cliente__ Empleado__ Otro Especifique____________________
Nombre(s) (sin abreviaturas) _____________________________________
Apellido paterno ______________________________________________
Apellido materno _____________________________________________
RFC con homoclave: ___________________________________________
Correo electrónico: ____________________________________________
Teléfono: ____________________________________________________
Calle: ________________________________________________________
Número: _____________________________________________________
Colonia: ______________________________________________________
Municipio: ____________________________________________________
Estado: _______________________________________________________
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Acceso__ Rectificación__ Cancelación__ Oposición__
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Nombre del solicitante ____________________________________________________________________
Firma del solicitante o representante legal ____________________________________________________